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人社部：门诊常见病将按人头付费

2010年12月28日，展览路社区卫生服务中心，社区医生在检测居民心血管的健康状况。

门诊常见病将 按人头付费 ；门诊大病及住院治疗疾病探索 按病种付费 。昨日，人社部发布《关于进一步推动医疗保险付费方式改革的意见》要求，各地在改革中要按照不增加参保人员个人负担的原则进行。

付费方式

按人头 + 按病种

曾被指为致使 看病贵 主因的按诊疗项目付费，将全面变革为 总额预付 ，由医保基金对医疗定点医疗机构进行 总额预支 ，参保患者的医疗负担有望被有效控制。

《意见》明确，将在各地探索医保基金对医疗定点医疗机构的 总额预支 。在此基础上，结合门诊兼顾报销的开展，探索门诊常见疾病 按人头付费 ；门诊大病及住院治疗疾病探索 按病种付费 。

了解到， 按人头付费 改革，将从社区卫生服务中心(站)的全科诊疗做起； 按病种付费 改革，则将选择并发症少、诊疗技术成熟、诊疗方案明确的常见手术性疾病，也会统筹儿童白血病、先天性心脏病等当前有重大一眼做到黑。凡事都是可以变通的。我个人认为社会影响的疾病。

《意见》称，生育保险住院分娩(包括顺产、器械产、剖宫产)医疗费用，原则上要按病种付费的方式，由经办机构与医疗机构直接结算。

改革动力

结余资金嘉奖医院

对于医疗机构，它们为患者提供更好服务的动力，来自此次改革设定的 结余奖励、超支分担 的弹性结算原则。

《意见》表明，将定点医疗机构总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩。如果医院成本管理做得好，一个结算周期内诊疗患者的实际费用，低于医保基金的 预支 总额，差额即有望作为医保基金对医院的 结余嘉奖 。

付费标准

将建谈判和监控机制

《意见》指出，此次医保付费制度改革，旨在建立患者代表 医保基金管理机构与医疗服务供给方 医院之间的谈判和监控机制，以控制医疗费用的不合理增长，进而规范诊疗质量。

在改革进程中，医保基金管理机构作为患者方代表，还将引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，对医疗机构的诊疗服务考核。《意见》称，这些动态的考核结果，也将影响医保基金向医院的实际付费结算。

■ 解读

门诊 推 按人头付费

《意见》摘要：门诊医疗费用的支付，探索实行以按人头付费为主的付费方式。实行按人头付费，必须明确门诊统筹基本医疗服务包，首先保障参保人员基本医疗保险甲类药品、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。

【案例】

北京可签约 家庭医生

北京市卫生局相关负责人介绍，目前北京已基本建起全科 家庭医生 服务络，全市326家社区卫生服务中心、2900个服务站都配备了 家庭医生 团队，居民可自愿签约，享受常见病诊疗及健康管理等基本医疗服务。这些服务，部份是财政埋单的基本公共卫生服务，另外很大一部分，就是参保居民通过医保报销的基本医疗服务。为鼓励患者首诊在社区，医保部门已提高了在社区看病拿药的报销比例。

如果在社区推行 按人头付费 ，对社区卫生服务机构和医务人员都将是一种和激励。因为参保居民和家庭医生团队之间的服务协议，将进一步完善为医保基金管理方与社区卫生服务机构之间签订的 定点服务协议 。家庭医生的服务居民是不是满意，每个居民的基本医疗费用是否公道，都将有实时监控和约束。

北京市的 家庭医生 服务模式，建立之初就引入居民满意度评价，并作为重要的考核指标。如果 按人头付费 ，相信不会因 总额预付 而致使医务人员吃 大锅饭 ，减少服务内容或降低服务标准。

住院 推 按病种付费

《意见》摘要：住院及门诊大病医疗费用的支付，探索实行以按病种付费为主的付费方式。有条件的地区可逐步探索按病种分组(DRGs)付费的办法。

【案例】

北京50种疾病已试点

目前，北京 按病种付费 已经过了一年多时间的酝酿，肯不管是主动还是被动定了6家医院先行试点，包括人民医院、北医三院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院。

去年 两会 期间，北京市人力社保局泄漏，将试点按病种 打包 付费。相干负责人表示，将在所有医疗保险参保人员中推行这1付费模式。北京市在去年公布的医改方案中，明确对50种疾病试点 按病种付费 ，并根据于全市同级水平的医疗机构治同样一种疾病的平均花费，对某一病种付费进行总额控制。

此外，部份疾病已在少数定点医院试行了按病种付费。比如，4种先心病分为10个组，其中心血管大手术、并伴随严重合并症和伴随病的，病种分组付费标准为每例2.7万元，如果没有合并症和伴随病，标准则为每例1.8万元。

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